楊某某，女，83歲。2020年01月20日初診。

主訴：右下肢腫痛2年，全身浮腫2月余。

病史：患者2年前突發(fā)右下肢腫脹、疼痛，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查下肢靜脈彩超提示：右下肢靜脈血栓形成，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。2月前出現(xiàn)全身浮腫，以下肢為甚，西醫(yī)予利伐沙班、邁之靈片、呋塞米、螺內(nèi)酯等對(duì)癥治療，效果欠佳。刻下：全身浮腫，以下肢為著，活動(dòng)受限，身困嗜睡，惡寒，口干，大便干結(jié)，舌淡苔白，脈沉。

處方：真武湯合五苓散加減。

炮附子9g^(先煎)?????茯苓20g??????白術(shù)30g????????黃芪30g?

澤瀉12g??????????豬苓12g??????葛根20g?? ??????澤蘭15g?

連翹12g????????枳實(shí)15g?? ?????山楂20g?????????紅曲6g

大腹皮12g

6劑，水煎服，日1劑，早晚飯后40分鐘溫服。

二診（2020年01月27日）：藥后證緩，水腫稍減，惡寒，口干口苦，大便干結(jié)，舌淡苔白，脈弦。予上方加大黃6g（后入），續(xù)服6劑，煎服法同前。

三診（2020年02月03日）：藥后腫脹已緩，下肢痠軟，口干，腹脹，大便偏干，舌淡苔白，脈沉弦。予二診方加石斛12g、萊菔子15g，再服6劑后諸癥悉緩。續(xù)服守方加減調(diào)治月余，諸癥皆除。門(mén)診隨訪(fǎng)，下肢腫脹至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：下肢深靜脈血栓形成臨床一種常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，根?jù)其臨床表現(xiàn)常歸于中醫(yī)“股腫”、“瘀血流注”、“脈痹”等范疇?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休……客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《備急千金要方》云：“氣血瘀滯則痛、脈道阻塞則腫，久瘀則生熱?！迸R床醫(yī)家多認(rèn)為本病主要致病因素為濕、熱、瘀、虛，其病機(jī)以瘀、濕為主。

蘇寅老師認(rèn)為本案患者年老體弱，先后天之本虛衰，陽(yáng)氣漸耗，氣虛推動(dòng)無(wú)力，瘀血阻于陰脈，痹著不通，營(yíng)血逆行受阻，水津外溢，聚而為濕；血不利則為水，“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”，加之脾腎陽(yáng)氣虧虛，內(nèi)不可化氣行水，中焦轉(zhuǎn)輸與下焦蒸化失司，水液輸布失常，泛溢周身，故見(jiàn)水腫；陽(yáng)氣不足，外不能溫煦肌表，衛(wèi)表不固，腠理不實(shí)，故見(jiàn)惡寒；脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，無(wú)以濡養(yǎng)四肢百骸，故見(jiàn)身困乏力；陽(yáng)氣不振，陰陽(yáng)失合，故見(jiàn)嗜睡；陽(yáng)虛不運(yùn)，脾運(yùn)失職，津液輸布失常，津液不能上承，故出現(xiàn)口干；陽(yáng)氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，大腸傳導(dǎo)失司，故致大便秘結(jié)。故當(dāng)治以溫腎健脾，通陽(yáng)利水，行血祛瘀，方選真武湯配合五苓散加減。

方中附子大辛大熱，溫腎助陽(yáng)，以化氣行水；黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕退腫，使水有所制；三藥同用脾腎陽(yáng)氣得復(fù)，水有所主，共制內(nèi)停外泛之水。茯苓滲利水濕，兼以健脾；豬苓甘平，利水燥土，瀉飲消痰；澤瀉甘寒，專(zhuān)主滲泄，宜入膀胱諸經(jīng)，其行水之功過(guò)于豬苓；三藥同用利水之中兼以泄熱，利水濕而不傷陰?！独坠谥扑幮越狻费源蟾蛊ぁ拔犊?、辛，性微溫，無(wú)毒，入肺、脾二經(jīng)，主冷熱氣攻心腹，疏通關(guān)格，除脹滿(mǎn)，祛壅滯，消浮腫?！睗商m活血化瘀，行水消腫，其氣味和平，不傷迅利，乃行經(jīng)化結(jié)之良品，正如《玉楸藥解》中云其“味苦，微溫，入足厥陰肝經(jīng)，通經(jīng)活血，破滯磨堅(jiān)，胎產(chǎn)俱良，瘕癥頗善，止腰腹疼痛，消癰疽熱腫。”《藥性論》言連翹“主通利五淋，小便不通，除心家客熱”，伍茯苓等滲利之品，共利水氣，并制附、姜溫燥之性。葛根解肌舒筋，布散津液；更有紅曲消食活血，山楂消積行血，枳實(shí)破氣消積。全方溫陽(yáng)益氣之品與活血利水之藥相配，標(biāo)本兼治，行溫腎補(bǔ)脾、利水活血之功，補(bǔ)而不助邪，使水濕、瘀血等病理產(chǎn)物得清，以收邪去正安之效。二診患者水腫稍減，且大便干結(jié)難排，故于原方基礎(chǔ)加大黃，以其苦寒，能蕩滌腸胃，推陳致新，又能下瘀血，破癥瘕積聚，可增前方化瘀通便之功。三診患者癥狀持續(xù)改善，腫脹已緩，但口干、便秘未除，故予石斛益胃生津、萊菔子破氣消谷。藥后諸癥悉緩，續(xù)服守方加減調(diào)治月余，陽(yáng)氣得復(fù)，水有所主，水津得布，瘀血得行，故諸癥皆除。

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